12.9萬(wàn)元，這是兩歲8個(gè)月的李毅然（化名）免疫治療一個(gè)療程的費用，這樣的免疫治療，他至少需要5個(gè)療程。李毅然是一名高危神經(jīng)母細胞瘤患兒，在手術(shù)治療、強化療半年后，檢查提示仍存在多發(fā)骨轉移。因此，李毅然不得不進(jìn)行免疫治療。

神經(jīng)母細胞瘤免疫治療的藥物主要有兩個(gè)，分別是達妥昔單抗β注射液和那西妥單抗注射液。首都醫科大學(xué)附屬北京兒童醫院腫瘤內科主任醫師蘇雁告訴中青報·中青網(wǎng)記者，這兩個(gè)藥把高危神經(jīng)母細胞瘤患兒的5年生存率，從50%提高到了65%至70%。李毅然用的藥正是那西妥單抗注射液。

達妥昔單抗β注射液和那西妥單抗注射液均被納入我國首個(gè)商業(yè)健康保險創(chuàng )新藥目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商保創(chuàng )新藥目錄”）中，該目錄由國家醫保局發(fā)布，并自1月1日起落地實(shí)施。商保創(chuàng )新藥目錄共納入19個(gè)藥品，這些藥的共性是：創(chuàng )新程度高，無(wú)法被基本醫保目錄的藥品替代，臨床價(jià)值大。

據國家醫保局發(fā)布的消息，截至1月11日，19個(gè)商保創(chuàng )新藥品，在全國965家定點(diǎn)醫藥機構配備。其中，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店分別為449家和516家。

“對我國創(chuàng )新藥和商業(yè)健康保險的發(fā)展來(lái)說(shuō)，商保創(chuàng )新藥目錄具有里程碑意義?！敝袊t療保險研究會(huì )商業(yè)健康險專(zhuān)業(yè)委員會(huì )副主任委員王平洋對中青報·中青網(wǎng)記者說(shuō)，該創(chuàng )新舉措是一個(gè)制度設計的變化。

惠民保，商保創(chuàng )新藥目錄的第一落腳點(diǎn)

完成這個(gè)療程的免疫治療后，1月10日，李毅然暫時(shí)出院，等到1月下旬再開(kāi)始下一個(gè)療程的治療。出院時(shí)，基本醫保報銷(xiāo)完，李毅然的爸爸李運坤交了12.1萬(wàn)元的自付費用，其中11.85萬(wàn)元是3支那西妥單抗注射液的費用——基本上是這個(gè)東北農村家庭兩三年的收入。

蘇雁說(shuō)，像李毅然這樣經(jīng)過(guò)手術(shù)、誘導化療后，仍存在多發(fā)骨轉移的高危神經(jīng)母細胞瘤患兒，至少需要接受5個(gè)療程的免疫治療，“但往往5個(gè)療程的治療是難以清除全部骨轉移病灶的，還需要繼續增加療程，用藥負擔非常重”。

“十五五”規劃建議提出，健全多層次醫療保障體系。目前，全國多地探索的惠民保正是基本醫保之外的一個(gè)醫療保障體系。

2025年，李運坤帶著(zhù)孩子到北京看病半年多，看病期間為孩子購買(mǎi)了北京的惠民保，2026年可享受北京惠民保待遇。北京惠民保已將那西妥單抗注射液納入報銷(xiāo)范疇，根據政策，可報銷(xiāo)35%的藥費，比2025年的報銷(xiāo)比例提高了5個(gè)百分點(diǎn)。

2025年12月，我國首個(gè)商保創(chuàng )新藥目錄公布后，多地積極響應這項新政策。廣東汕頭的惠民保明確，商保創(chuàng )新藥目錄中藥品產(chǎn)生的費用，報銷(xiāo)比例再單獨提升10個(gè)百分點(diǎn)。江蘇南京“寧惠?！币鸭{入12種商保創(chuàng )新藥，覆蓋率超63%。近日，浙江寧波也發(fā)布消息，當地“天一甬寧?！备采w商保創(chuàng )新藥目錄中的19個(gè)藥品。

各地的惠民保是一種政府指導、保險公司承保的普惠型商業(yè)醫療險。王平洋介紹，與其他商業(yè)健康保險不同，惠民保與基本醫保之間有著(zhù)緊密的聯(lián)系，面對基本醫?；鹁o平衡與創(chuàng )新藥可及性之間的矛盾，以惠民保為抓手推動(dòng)商保創(chuàng )新藥目錄的落地，有助于建立基本醫保之外的“第二支柱”。

王平洋說(shuō)，目前全國各地惠民保覆蓋了約1.7億參保人，把惠民保作為商保創(chuàng )新藥目錄的第一落腳點(diǎn)，能盡可能廣地覆蓋老百姓。此外，隨著(zhù)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟工作的持續推進(jìn)，很多參保人購買(mǎi)惠民保的保費來(lái)自職工醫保的個(gè)人賬戶(hù)，這便于醫保部門(mén)管理相關(guān)工作。

藥企可以不用再“以量換價(jià)”

進(jìn)入商保創(chuàng )新藥目錄的定價(jià)要求是，在不改變藥品掛網(wǎng)價(jià)的情況下，藥企以15%至50%的折扣讓利給保險公司，并傳導至患者和創(chuàng )新藥行業(yè)。

相關(guān)藥企的一名負責人對中青報·中青網(wǎng)記者說(shuō)，在他看來(lái)，不改變掛網(wǎng)價(jià)是商保創(chuàng )新藥目錄對藥企的核心好處，此舉保護了藥品價(jià)格，打破了“以量換價(jià)”的循環(huán)模式。從長(cháng)遠來(lái)看，這會(huì )進(jìn)一步鼓勵企業(yè)未來(lái)增加在高值創(chuàng )新藥領(lǐng)域的投入，進(jìn)而提高企業(yè)的估值。

為了讓商保創(chuàng )新藥目錄更好地落地，國家醫保局醫藥服務(wù)管理司司長(cháng)黃心宇表示，要用好、用足“三除外”政策（“三除外”政策是指，商保創(chuàng )新藥目錄藥品不納入基本醫保自費率指標、不納入集采中選可替代品種監測、相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內的創(chuàng )新藥應用病例可不納入按病種付費范圍——記者注），推動(dòng)藥品更好地進(jìn)醫院。

上述藥企負責人說(shuō)，在“三除外”政策的推動(dòng)下，商保創(chuàng )新藥目錄會(huì )促進(jìn)藥品的放量，這意味著(zhù)藥品真實(shí)世界的數據將會(huì )更加充分，這也為今后進(jìn)入基本醫保目錄進(jìn)行鋪墊。

另一家藥企的中央市場(chǎng)準入部門(mén)負責人則認為，商保創(chuàng )新藥目錄是醫療機構、商業(yè)健康險、患者和創(chuàng )新藥行業(yè)等多方共贏(yíng)的新起點(diǎn)，且有望讓這幾方形成良性循環(huán)機制，進(jìn)而提升市場(chǎng)對創(chuàng )新藥的信心。

進(jìn)入目錄的19個(gè)藥品是從通過(guò)形式審查的121個(gè)藥品中選出的，通過(guò)率并不高。在上述藥企中央市場(chǎng)準入部門(mén)負責人看來(lái)，該目錄就像是一塊“試驗田”，“這次進(jìn)入目錄的藥并不多，也是為了方便在試點(diǎn)過(guò)程中，如果發(fā)現問(wèn)題，可以及時(shí)糾正”。

目錄為保險公司大幅節約選藥成本

商保創(chuàng )新藥目錄的制定從2025年7月1日開(kāi)始，經(jīng)歷了半年的時(shí)間，最終確定了19個(gè)藥品?！皣裔t保局用了那么多專(zhuān)家資源，選出這些好藥，然后再把價(jià)格降下來(lái)，可以說(shuō)為保險公司節約了大量的選藥成本?！鄙疃葏⑴c了目錄制定工作的王平洋說(shuō)。

王平洋介紹，中國的商業(yè)健康保險公司在設計產(chǎn)品時(shí)選哪些藥，很多都是第三方甚至第四方公司在操作，其中難以避免摻雜商業(yè)利益。國家醫保局選出這些高臨床價(jià)值的藥品后，將有利于保險公司設計出符合市場(chǎng)需求的產(chǎn)品。

王平洋坦言，商保創(chuàng )新藥目錄如何落地，保險公司也需要探索。例如，面對監管部門(mén)的審查，保險公司該如何合理合規地使用藥企給的折扣，目前尚無(wú)明確的規定。

1月下旬，李運坤將為孩子申請北京惠民保的報銷(xiāo)，他已經(jīng)打聽(tīng)好了，在付第二筆免疫治療的費用之前，惠民保的賠付款估計就會(huì )到賬。那西妥單抗注射液屬于北京惠民保的特藥（高費用且療效確切的特殊藥品——記者注），據了解，北京惠民保的特藥賠付款已超1.2億元。

中青報·中青網(wǎng)記者 劉昶榮來(lái)源：中國青年報