“大夫，我嗓子特別疼，您給我開(kāi)點(diǎn)抗生素吧?！薄跋炔檠?，有感染才能給你開(kāi)?！辈痪们?，家住北京朝陽(yáng)區的居民徐小艾到雙井社區衛生服務(wù)中心就診，一張口就被值班大夫拒絕了。徐小艾感慨：“抗生素管得越來(lái)越嚴了！”
抗菌藥物濫用導致的耐藥問(wèn)題，已經(jīng)成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰。世界衛生組織的一份報告顯示，目前全球每年至少有70萬(wàn)人死于耐藥性疾病。隨著(zhù)關(guān)鍵藥物療效降低，耐藥性問(wèn)題在經(jīng)濟和健康方面的影響已經(jīng)逐漸顯現。如果各國不采取措施，人類(lèi)將面臨“失控的耐藥性問(wèn)題”帶來(lái)的災難性影響。
近年來(lái)，我國對抗菌藥物實(shí)施重點(diǎn)監管，抗菌藥物臨床使用量及使用強度大幅下降，合理用藥水平不斷提升，有力保障了人民健康。
建立抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)和細菌耐藥監測網(wǎng)，遏制抗菌藥物不當使用
“我們去3個(gè)省檢查抗菌藥物使用情況，下了飛機直接進(jìn)醫院，查病歷、查用量，有問(wèn)題馬上約談?！比珖侠碛盟幈O測辦公室主任胡茵清晰記得十幾年前帶隊突擊檢查的情形。
胡茵告訴記者，全身抗感染藥物有6個(gè)亞類(lèi)，臨床使用的抗菌藥物占84%左右。我國曾是抗菌藥物使用量及強度較高的國家之一，2010年全國抗菌藥物臨床用藥金額約占西藥總金額的24%。
促進(jìn)抗菌藥物合理使用，摸清“家底”是前提?！霸诳咕幬锱R床應用監測網(wǎng)建立之前，我國抗菌藥物使用情況缺乏系統可靠的數據?！?國家衛生健康委醫院管理研究所藥事管理研究部研究員楊小強說(shuō)，2005年，我國開(kāi)始建立覆蓋全國的抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)和細菌耐藥監測網(wǎng)。截至目前，抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)已覆蓋31個(gè)省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團的7000多家醫院，細菌耐藥監測網(wǎng)已有成員單位近4000個(gè)。通過(guò)“兩網(wǎng)”監測，有關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)掌握抗菌藥物應用情況和細菌耐藥的變化趨勢，為制定抗菌藥物應用、管理政策提供了參考和依據。
遏制抗菌藥物不當使用，制度規范是根本。2016年，多部門(mén)聯(lián)動(dòng)建立應對細菌耐藥聯(lián)防聯(lián)控工作機制，對我國抗菌藥物管理和細菌耐藥情況，定期進(jìn)行分析和研判。
近年來(lái)，國家衛健委等相關(guān)部門(mén)出臺一系列有針對性的文件，規范抗菌藥物使用。比如，2012年8月施行的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，建立了抗菌藥物臨床應用分級管理制度，明確醫療機構抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、監測和預警、干預與退出全流程工作機制，并規定了監督管理和法律責任。國家衛健委明確要求，將抗微生物藥物合理使用情況納入醫院評審、公立醫院績(jì)效考核、合理用藥考核等工作，并適當加大考核權重。
各項政策措施的落實(shí)，有效改善了抗菌藥物不合理使用的情況。2021年底，全國抗菌藥物臨床用藥金額在西藥總金額的占比已降至11%左右。全國抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)數據顯示，全國抗菌藥物臨床應用監測網(wǎng)中心成員單位住院患者抗菌藥物使用率從2011年的62.3%下降到2020年的34.1%；門(mén)診患者抗菌藥物的使用率也從2011年的16.2%下降到2020年的6.5%；2020年，抗菌藥物使用強度較2011年下降了34%。
抗菌藥物使用量和強度下降了，但并沒(méi)有影響感染控制水平，醫院感染現患率從2012年的3.2%下降到2020年的1.9%。
強化院內科學(xué)管理與專(zhuān)業(yè)指導，抗菌藥物臨床使用技術(shù)含量提升
促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用，醫療機構的科學(xué)化管理最關(guān)鍵。從2015年起，全國不少公立醫院相繼開(kāi)展“抗菌藥物科學(xué)化管理”工作，優(yōu)化管理流程，強化技術(shù)指導，在“合理”二字上下足功夫。
“我們醫院藥事管理委員會(huì )專(zhuān)門(mén)設立了一個(gè)抗菌藥物工作小組，在抗菌藥物遴選階段就強調科學(xué)?！北本﹨f(xié)和醫院藥劑科主任張波認為，這是合理用藥最前端的保障，也為后續科學(xué)管理奠定了基礎。不僅如此，北京協(xié)和醫院在抗菌藥物尤其是高級別抗菌藥管理上有自己的辦法：不做強制行政干預，更強調技術(shù)性指導。
2015年12月，北京協(xié)和醫院在國內率先開(kāi)展對住院患者的抗菌藥物管理項目。每天上午9點(diǎn)完成常規查房后，藥師楊陽(yáng)會(huì )對全院使用碳青霉烯類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥的醫囑進(jìn)行審核，初步審核沒(méi)有問(wèn)題的放行，存在疑問(wèn)的會(huì )與感染科醫生共同討論，并對臨床用藥給出具體建議。中華醫學(xué)會(huì )感染病學(xué)分會(huì )主任委員、北京協(xié)和醫院感染內科主任李太生告訴記者，這個(gè)多學(xué)科團隊由醫院醫務(wù)處牽頭組建，院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理中心等多個(gè)科處室十幾位專(zhuān)家共同參與，僅感染內科就派出了范洪偉、周寶桐、葛瑛3位專(zhuān)家坐鎮。
“藥品選擇、用藥劑量和方法等問(wèn)題提交過(guò)來(lái)，我們會(huì )和藥師一起討論給出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)?！狈逗閭フf(shuō)，意見(jiàn)包括多個(gè)方面，比如抗菌藥不需要用到限制級別，肝腎功能不好的患者要調整用藥劑量，有的需要進(jìn)一步的檢查再確定用藥。針對問(wèn)題會(huì )形成書(shū)面意見(jiàn)，及時(shí)反饋。
據張波介紹，這些書(shū)面意見(jiàn)會(huì )送達臨床科室，抗菌藥物工作小組還會(huì )對患者的感染控制情況、醫生對意見(jiàn)采納情況進(jìn)行跟蹤。項目實(shí)施6年多，已經(jīng)覆蓋20多個(gè)科室40多個(gè)病房，意見(jiàn)采用率超過(guò)60%。
技術(shù)性指導讓更多臨床醫生對抗菌藥合理使用有了更精準的把握。葛瑛告訴記者，項目剛開(kāi)展時(shí)，有時(shí)候一天要出具十幾份書(shū)面意見(jiàn)，如今，有時(shí)候一天連一份意見(jiàn)都不需要，這也反映醫生的用藥水平在提升。
“原來(lái)抗菌藥物臨床應用管理主要是以行政干預為主， 如今逐步走向多學(xué)科專(zhuān)業(yè)協(xié)作為主?！睏钚娊榻B，2020年底，18家醫療機構成為首批“醫療機構抗菌藥物管理評價(jià)研究基地”。目前，越來(lái)越多醫療機構已經(jīng)將抗菌藥物科學(xué)化管理納入日常工作，一些縣市級醫院也已經(jīng)開(kāi)展了該項目。
致力臨床醫師、藥師培訓與公眾科普，建立合理使用抗菌藥物的長(cháng)效機制
2020年11月，北京一家三甲醫院急診科大夫，因為沒(méi)有給一位老年患者開(kāi)抗生素而遭到投訴。這位普通感冒患者先后吃了3種抗生素不見(jiàn)效，本想到醫院接受抗生素點(diǎn)滴治療，沒(méi)想到大夫不僅不給開(kāi)，反而讓他把之前的抗生素都停了，只吃改善癥狀的藥。
專(zhuān)家表示，這位大夫的處置方式?jīng)]有錯。但生活中，“吃點(diǎn)抗生素預防”“用高級抗生素就好得快”等錯誤認知普遍存在。2015年，世界衛生組織的一項調查顯示，在中國受訪(fǎng)者中，有61%的人認為抗生素可以治療感冒或流感。
公眾對抗菌藥物的認識不足，群眾存在錯誤用藥習慣，已經(jīng)成為解決抗菌藥物濫用問(wèn)題的瓶頸。
近年來(lái)，國家衛健委在健康教育、健康素養促進(jìn)方面做了很多工作，并始終將宣傳合理用藥作為重點(diǎn)。比如，每年11月的“世界提高抗菌藥物認識周”，各地都會(huì )啟動(dòng)相關(guān)科普活動(dòng)。范洪偉建議，醫生也要擔負起教育患者的責任，要加強醫生溝通能力培訓，讓患者接受合理用藥的知識和觀(guān)念。同時(shí)，更要以合理用藥的實(shí)際效果教育患者。
抗菌藥臨床合理使用，短板在基層。感染科醫生、臨床微生物檢驗人員和臨床藥師是抗菌藥物管理技術(shù)支撐的“鐵三角”，而很多基層醫院，“鐵三角”支撐能力不足，直接影響管理水平提升。
楊小強表示，相關(guān)培訓工作已經(jīng)在開(kāi)展，并不斷向基層傾斜。同時(shí)，以幫扶為目標的專(zhuān)家組也積極深入基層調研，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，并開(kāi)展能力建設指導。
李太生告訴記者，北京協(xié)和醫院“抗菌藥物管理項目學(xué)習班”已開(kāi)展5年，通過(guò)小班教學(xué)、工作組等形式，為全國培養了150多名專(zhuān)業(yè)人才。
從2019年開(kāi)始，上?？咕幬锱R床應用與管理專(zhuān)家委員會(huì )組建了十幾個(gè)現場(chǎng)督導組，先后深入56家醫院進(jìn)行現場(chǎng)“會(huì )診”，幫助醫院尋找在抗菌藥物合理使用和管理方面存在的問(wèn)題和短板，逐一進(jìn)行反饋，并要求醫院及時(shí)整改。
“通過(guò)專(zhuān)項整治，抗菌藥物臨床不合理使用得到有效遏制，但我國地域廣大，地區間合理用藥的差距仍然存在，特別是對特殊人群、兒童患者合理用藥更應關(guān)注?！焙鸨硎?，要建立合理使用抗菌藥物的監測與長(cháng)效管理機制，提高全社會(huì )對濫用抗生素危害的認識，努力維護人民健康。
